Приложение 4. Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ

              Форма уведомления о намерении осуществлять

             лицензируемый вид деятельности на территории 

                            Красноярского края

                 Уведомление о намерении осуществлять

             лицензируемый вид деятельности на территории 

                            Красноярского края

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

_________________________________________________________________________

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: Бланк: серия N
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: Бланк: серия N

     Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского  края

фармацевтическую деятельность с