Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ

             Форма заявления о предоставлении лицензии

               Заявление о предоставлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

________________________________________________________________________.

                     индивидуального предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ______________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: Бланк: серия N
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: Бланк: серия N

     Прошу  предоставить  лицензию  на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или       руководителя

         лица)            представителя юридического  юридического лица

                             лица, индивидуального    или представителя

                                предпринимателя)      юридического лица,

                                                       индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                          "______" ______________ 20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляемый   вид     субъекта,    осуществляющего   фармацевтическую

деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):

     1. Аптечная организация:

     1.1./-\

         \-/ Аптека готовых лекарственных форм

     1.2./-\

         \-/ Производственная аптека

     1.3./-\

         \-/ Производственная аптека с правом изготовления  асептических

лекарственных препаратов

     1.4./-\

         \-/ Аптечный пункт

     1.5 /-\

         \-/ Аптечный киоск

     2.  /-\

         \-/ Медицинская организация

     3. Обособленное подразделение медицинской организации:

     3.1./-\

         \-/ Амбулатория

     3.2./-\

         \-/ Фельдшерский пункт

     3.3./-\

         \-/ Фельдшерско-акушерский пункт

     3.4./-\

         \-/ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     4.  /-\

         \-/ Индивидуальный предприниматель

     2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляемый   вид    субъекта,    осуществляющего    фармацевтическую

деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):

     1. Аптечная организация:

     1.1./-\

         \-/ Аптека готовых лекарственных форм

     1.2./-\

         \-/ Производственная аптека

     1.3./-\

         \-/ Производственная аптека с правом изготовления  асептических

лекарственных препаратов

     1.4./-\

         \-/ Аптечный пункт

     1.5 /-\

         \-/ Аптечный киоск

     2.  /-\

         \-/ Медицинская организация

     3. Обособленное подразделение медицинской организации:

     3.1./-\

         \-/ Амбулатория

     3.2./-\

         \-/ Фельдшерский пункт

     3.3./-\

         \-/ Фельдшерско-акушерский пункт

     3.4./-\

         \-/ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     4.  /-\

         \-/ Индивидуальный предприниматель

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или       руководителя

         лица)            представителя юридического  юридического лица

                             лица, индивидуального    или представителя

                                предпринимателя)      юридического лица,

                                                       индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                          "______"________________20___г.

МП