Приложение 6. Форма заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ

            Форма заявления о выдаче дубликата документа,

                   подтверждающего наличие лицензии

                Заявление о выдаче дубликата документа,

                    подтверждающего наличие лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

             отчество индивидуального предпринимателя, ОГРН)

     В связи с утратой документа,  подтверждающего наличие  лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности от "____" ___________ 20__ г.

N ____, выданной _______________________________________________________,

                            (наименование лицензирующего органа)

прошу выдать дубликат такого документа.

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или       руководителя

         лица)            представителя юридического  юридического лица

                             лица, индивидуального    или представителя

                                предпринимателя)      юридического лица,

                                                       индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                           "____" _______________ 20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты