Приложение 5. Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ

        Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии

           Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя и (в случае, если имеется)

________________________________________________________________________.

                    отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: Бланк: серия N
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи: Бланк: серия N

     В связи с прекращением осуществления фармацевтической  деятельности,

прошу досрочно прекратить действие лицензии от "___" ____________ 20__ г.

 N____, выданной________________________________________________________.

                          (наименование лицензирующего органа)

_________________________ ________________________ ______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или       руководителя

         лица)            представителя юридического  юридического лица

                             лица, индивидуального    или представителя

                                предпринимателя)      юридического лица,

                                                       индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                           "____" _______________ 20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты