Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения)" (утратил силу)
- Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 28 декабря 2010 г. N 644-ОРГ
Форма заявления
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
|
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице | ||
|
1 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
2 |
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
3 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи: Бланк: серия N | ||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8 |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Выдан: ___________________________ (орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи: Бланк: серия N | ||
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности от "____" __________ 20__ г.
N _____________________, выданной ______________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1./-\
\-/ Реорганизация юридического лица в форме преобразования (при
наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
2./-\
\-/ Изменение наименования юридического лица (при наличии данных
изменений сведения указываются в приложении N 1)
3./-\
\-/ Изменение места нахождения юридического лица (при наличии
данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
4./-\
\-/ Изменение имени индивидуального предпринимателя (при наличии
данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
5./-\
\-/ Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
6./-\
\-/ Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (при
наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
7./-\
\-/ Реорганизация юридических лиц в форме слияния (при наличии
данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
_________________________ ________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"______" ______________ 20__ г.
МП
|
Контактная информация: | |
|
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя |
|
|
Номера телефонов, телефаксов |
|
|
Адрес электронной почты |
|
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)(1)
Данные документа, подтверждающего Выдан: _____________________________
факт внесения соответствующих (орган, выдавший документ)
изменений в Единый государственный ____________________________________
реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: _______________________
государственный реестр Бланк: _____________________________
индивидуальных предпринимателей Серия ______________________________
N __________________________________
_________________________ ________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"______" ______________ 20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица,
_________________________________________________________________________
места жительства индивидуального предпринимателя) (1)
Данные документа, подтверждающего Выдан: _____________________________
факт внесения соответствующих (орган, выдавший документ)
изменений в Единый государственный ____________________________________
реестр юридических лиц или Единый Дата выдачи: _______________________
государственный реестр Бланк: _____________________________
индивидуальных предпринимателей Серия ______________________________
N __________________________________
_________________________ ________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"______" _____________ 20___ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
1. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (1):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________ ________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"______" ______________ 20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
|
1. Информации о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1) | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
ОГРН |
|
|
3 |
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности |
От " " 20__ г. N ___________________ Выданная _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
|
4 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
1) Адрес: |
|
2) Адрес: | ||
|
2. Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
ОГРН |
|
|
3 |
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности |
От " " 20__ г. N ___________________ Выданная _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
|
4 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
1) Адрес: |
|
2) Адрес: | ||
_________________________ ________________________ ______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" _______________ 20__ г.
МП
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.