Приложение 4. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 645-ОРГ

               Форма уведомления о намерении осуществлять

     лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

                  Уведомление о намерении осуществлять

     лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

деятельность,   связанную  с  оборотом  наркотических  средств   и  (или)

психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III

(нужное подчеркнуть)  в соответствии  с Федеральным законом от 08.01.1998

N 3-ФЗ    "О   наркотических   средствах    и   психотропных   веществах"

с "___" _____________ 20___ г.

     Приложение:

     1. Нотариально  заверенная  копия документа, подтверждающего наличие

лицензии, - на ____ л. в 1 экз.

     2. Заявление  о переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии, - на ____ л. в 1 экз.

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты