Приложение 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 645-ОРГ

           Форма заявления о продлении срока действия лицензии

              Заявление о продлении срока действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия _________________________________ N _____________________________________
5	Идентификационный номер налогоплательщика
6	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия _________________________________ N _____________________________________

     Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности,

связанной  с оборотом наркотических средств и (или) психотропных веществ,

внесенных в  Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть)

в   соответствии    с   Федеральным    законом   от   08.01.1998   N 3-ФЗ

"О     наркотических     средствах     и     психотропных      веществах"

от "___" _______________ 20__ г. N _________, выданной___________________

_______________________________________________________________ на 5 лет.

           (наименование лицензирующего органа)

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты