Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 645-ОРГ

                Форма заявления о предоставлении лицензии

                   Заявление о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

________________________________________________________________________.

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________

     Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной

с оборотом наркотических средств  и (или) психотропных веществ, внесенных

в  Список  I   либо  Список  II  либо  Список  III  (нужное  подчеркнуть)

в   соответствии    с   Федеральным    законом   от   08.01.1998   N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах".

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                       "____" __________________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты