Приложение 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 645-ОРГ

        Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии

           Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________
5	Идентификационный номер налогоплательщика
6	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________

     В  связи  с  прекращением   осуществления  деятельности,   связанной

с оборотом наркотических средств  и (или) психотропных веществ, внесенных

в  Список  I  либо  Список  II  либо  Список  III   (нужное  подчеркнуть)

в    соответствии    с   Федеральным    законом   от  08.01.1998   N 3-ФЗ

"О  наркотических  средствах  и  психотропных  веществах", прошу досрочно

прекратить действие лицензии от "____" __________________ 20__ г. N ____,

выданной _______________________________________________________________.

                    (наименование лицензирующего органа)

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты