Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28 декабря 2010 г. N 645-ОРГ

               Форма заявления о переоформлении документа,

                     подтверждающего наличие лицензии

                  Заявление о переоформлении документа,

                    подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________ Дата выдачи: ______________________________ Бланк: серия _____________________________________ N _________________________________________

     Прошу   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

и (или)  психотропных веществ,  внесенных в Список I  либо Список II либо

Список  III  (нужное  подчеркнуть)  в соответствии  с Федеральным законом

от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

от "____" ____________ 20__ г. N ____, выданной _________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления документа,  подтверждающего наличие лицензии

(нужные пункты отметить знаком - V):

   /-\

1. \-/ Реорганизация  юридического  лица   в  форме  преобразования  (при

наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)

   /-\

2. \-/ Изменение  наименования  юридического  лица  (при  наличии  данных

изменений сведения указываются в приложении N 1)

   /-\

3. \-/ Изменение места  нахождения  юридического лица (при наличии данных

изменений сведения указываются в приложении N 2)

   /-\

4. \-/ Изменение    адресов    мест   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого вида  деятельности (при наличии  данных изменений сведения

указываются в приложении N 3)

   /-\

5. \-/ Реорганизация  юридических лиц в форме слияния (при наличии данных

изменений сведения указываются в приложении N 4)

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

 _______________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

 _______________________________________________________________________

               сокращенное наименование юридического лица,

  фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) (1)

Данные документа, подтверждающего  Выдан: _______________________________

факт внесения соответствующих               (орган, выдавший документ)

изменений в Единый                 ______________________________________

государственный реестр             Дата выдачи: _________________________

юридических лиц или Единый         Бланк:

государственный реестр             серия ________________________________

индивидуальных предпринимателей    N ____________________________________

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

__________________

(1) Указывается  информация,  актуальная   до  изменения  соответствующих

сведений.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

              (адрес места нахождения юридического лица) (1)

Данные документа, подтверждающего  Выдан: _______________________________

факт внесения соответствующих               (орган, выдавший документ)

изменений в Единый                 ______________________________________

государственный реестр             Дата выдачи: _________________________

юридических лиц или Единый         Бланк:

государственный реестр             серия ________________________________

индивидуальных предпринимателей    N ____________________________________

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

__________________

(1) Указывается   информация,  актуальная  до  изменения  соответствующих

сведений.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

__________________

(1) Указывается   информация,  актуальная  до  изменения  соответствующих

сведений.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

1. Информации о реорганизованном юридическом лице в форме слияния (1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	ОГРН
3	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	От "___" ___________ 20__ г. N _______, выданная __________________________ _____________________________________ (наименование лицензирующего органа)
4	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	1) Адрес: ____________________________
		2) Адрес: ____________________________
2. Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	ОГРН
3	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	От "___" ___________ 20__ г. N _______, выданная __________________________ _____________________________________ (наименование лицензирующего органа)
4	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	1) Адрес: ____________________________
		2) Адрес: ____________________________

_______________________  _______________________  _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

      руководителя        юридического лица или         руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица)       или представителя

                                                     юридического лица)

                                         "____" ________________ 20___ г.

МП

__________________

(1) Указывается   информация,  актуальная  до  изменения  соответствующих

сведений.