Приложение 4. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ

                            Форма уведомления

          о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности 

                     на территории Красноярского края

                               Уведомление

         о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

                     на территории Красноярского края

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

            фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________

     Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского  края

медицинскую  деятельность   с "___"__________ 20__ г.  по  перечню  работ

(услуг) согласно листу А.

     Приложение:

     1. Нотариально заверенная копия документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на _____ л. в 1 экз.

     2. Заявление о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на _____ л. в 1 экз.

 _______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

 _______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

_____________________

(1) Перечень работ и услуг указывается  в  соответствии   с   документом,

подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.