Приложение 7. Заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ

                               Форма заявления

                    о выдаче заверенной копии документа, 

                      подтверждающего наличие лицензии

                                Заявление

                   о выдаче заверенной копии документа, 

                     подтверждающего наличие лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя, ОГРН)

     Прошу выдать заверенную  копию  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___"_______20__ г.

 N _______________, выданной ____________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

в ________ экземпляре(ах).

 _______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты