Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ

                        Форма заявления

                   о предоставлении лицензии

                           Заявление

                  о предоставлении лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________

     Прошу  предоставить    лицензию   на   осуществление     медицинской

деятельности по перечню работ (услуг) согласно листу А.

_______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

_______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

___________________

(1) Перечень   работ     и    услуг   указывается    согласно     приказу

Минздравсоцразвития   РФ   от 10.05.2007 N 323 "Об   утверждении  Порядка

организации работ (услуг),  выполняемых  при  осуществлении  доврачебной,

амбулаторно-поликлинической   (в  том  числе  первичной медико-санитарной

помощи, медицинской помощи женщинам в период  беременности,  во  время  и

после родов, специализированной медицинской помощи),  стационарной (в том

 числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам  в

период  беременности,   во   время   и  после  родов,  специализированной

медицинской  помощи),  скорой  и  скорой  специализированной  (санитарно-

авиационной),     высокотехнологичной,   санаторно-курортной  медицинской

помощи".