Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ

                            Форма заявления

      о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

                            Заявление

      о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

    фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя, ОГРН)

     В связи с утратой документа, подтверждающего   наличие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности от "___"__________________ 20__ г.

N _____________________, выданной ______________________________________,

                                   (наименование лицензирующего органа)

прошу выдать дубликат такого документа.

 _______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты