Приложение 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ

                                Форма заявления

                   о досрочном прекращении действия лицензии

                                  Заявление

                   о досрочном прекращении действия лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

________________________________________________________________________.

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________

     В связи  с   прекращением  осуществления  медицинской  деятельности,

прошу досрочно прекратить действие лицензии от "___"_____________ 20__ г.

N ___________, выданной ________________________________________________.

                               (наименование лицензирующего органа)

 _______________ _____________________ ___________________________________

 (наименование  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия руководителя

   должности          юридического             юридического лица или

 руководителя    лица или представителя    представителя юридического

  юридического      юридического лица,         лица, индивидуального

    лица)            индивидуального             предпринимателя)

                     предпринимателя)

                                             "___"________________20__ г.

МП

Контактная информация:
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
Номера телефонов, телефаксов
Адрес электронной почты