Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Приказу министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23 декабря 2010 г. N 634-ОРГ
Форма заявления
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
________________________________________________________________________.
индивидуального предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице | ||
1
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
2 |
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
3 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: __________________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________ |
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8 |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Выдан: ______________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия __________________________ N ______________________________ |
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности от "_____"_____________ 20__ г.
N ________, выданной ___________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужные пункты отметить знаком V).
1. /-\ Реорганизация юридического лица (при наличии данных изменений
\-/ в форме преобразования сведения указываются в
приложении N 1)
2. /-\ Изменение наименования (при наличии данных изменений
\-/ юридического лица сведения указываются в
приложении N 1)
3. /-\ Изменение места нахождения (при наличии данных изменений
\-/ юридического лица сведения указываются в
приложении N 2)
4. /-\ Изменение имени индивидуального (при наличии данных изменений
\-/ предпринимателя сведения указываются в
приложении N 1)
5. /-\ Изменение места жительства (при наличии данных изменений
\-/ индивидуального предпринимателя сведения указываются в
приложении N 2)
6. /-\ Изменение адресов мест (при наличии данных изменений
\-/ осуществления юридическим лицом сведения указываются в
или индивидуальным приложении N 3)
предпринимателем лицензируемого
вида деятельности
7. /-\ Реорганизация юридических лиц в (при наличии данных изменений
\-/ форме слияния сведения указываются в
приложении N 4)
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
Контактная информация: | |
Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя |
|
Номера телефонов, телефаксов |
|
Адрес электронной почты |
|
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
_____________________
(1) Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом,
подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)(1)
Данные документа, подтверждающего Выдан: ____________________________
факт внесения соответствующих ___________________________________
изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)
реестр юридических лиц или Дата выдачи: ______________________
Единый государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия _____________________________
N _________________________________
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица,
_________________________________________________________________________
места жительства индивидуального предпринимателя)(1)
Данные документа, подтверждающего Выдан: ______________________________
факт внесения соответствующих _____________________________________
изменений в Единый государственный (орган, выдавший документ)
реестр юридических лиц или Дата выдачи: ________________________
Единый государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия _______________________________
N ___________________________________
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):
_________________________________________________________________________
Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(2) |
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
Перечень работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
(2) Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом,
подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2 |
ОГРН |
|
3 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности |
от "___"__________ 20__ г. N _______, выданная ____________________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
4 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг) |
1) Адрес: ____________________________________ _____________________________________________ Перечень работ (услуг)(2): ______________________ _____________________________________________ 2) Адрес: ____________________________________ _____________________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________ _____________________________________________ |
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния | ||
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2 |
ОГРН |
|
3 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности |
от "___"__________ 20__ г. N _______, выданная ____________________________________________ (наименование лицензирующего органа) |
4 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг) |
1) Адрес: ____________________________________ _____________________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________ _____________________________________________ 2) Адрес: ____________________________________ _____________________________________________ Перечень работ (услуг): ________________________ _____________________________________________ |
_______________ _____________________ ___________________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя
должности юридического юридического лица или
руководителя лица или представителя представителя юридического
юридического юридического лица, лица, индивидуального
лица) индивидуального предпринимателя)
предпринимателя)
"___"________________20__ г.
МП
__________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
(2) Перечень работ и услуг указывается в соответствии с документом,
подтверждающим наличие лицензии, подлежащим переоформлению.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.