Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению ежемесячной денежной выплаты

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими

от политических репрессий

                              Руководителю ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              органа муниципального района или городского

                              ___________________________________________

                                    округа края в сфере социальной

                              ___________________________________________

                                         защиты населения)

                              ___________________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: ______

_________________________________________________________________________

   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

_________________________________________________________________________

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ___________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной

_________________________________________________________________________

 выплаты: отделения почтовой связи или российской кредитной организации

                            (реквизиты счета)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,   влекущих   утрату   права

на ежемесячную денежную выплату,  в течение 10 дней с момента наступления

этих обстоятельств.

________________________   _______________________________

         (дата)                  (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в   заявлении,    соответствуют   документу,

удостоверяющему личность.

________________________   _______________________________

         (дата)                 (подпись специалиста)