Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по назначению единовременного пособия

беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                            Министру социальной политики

                            Красноярского края

                            Г.Е.Пашиновой

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу ______________________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт серия _____________ N ______________,

                            выдан _______________________________________

                                      (наименование органа, выдавшего

                                             паспорт, дата выдачи)

                                Заявление

           о назначении единовременного пособия беременной жене

          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     В соответствии  со статьей 12.4  Федерального  закона  от 19.05.1995

N 81-ФЗ   "О  государственных   пособиях   гражданам,   имеющим   детей",

п.60 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении

Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам,

имеющим детей" прошу назначить мне единовременное пособие по беременности

как жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

     О себе сообщаю следующее:

     Место жительства, место пребывания: ________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

    иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

     Выплаты прошу направлять  почтовым переводом по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

  (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение

                пособия, открытый в кредитной организации).

     Сведения о реквизитах счета: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

  БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

    по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право

                          на получение пособий)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

________________________________________________________________________.

                                  (ФИО)

     Почтовый адрес места жительства: ___________________________________

________________________________________________________________________.

            (места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт серия _________ N _____________, выдан _____________________

________________________________________________________________________.

         (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _______

________________________, выдан _________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ,

                             дата выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия свидетельства о браке;

     2) справка   из   женской   консультации   либо  другой  медицинской

организации, поставившей женщину на учет;

     3) справка  из воинской  части  о прохождении  мужем  военной службы

по  призыву  (с указанием  срока  службы),  либо после  окончания военной

службы  по призыву - из военного  комиссариата  по месту призыва  (нужное

подчеркнуть).

     В случае  наступления обстоятельств,  влияющих на выплату указанного

пособия,  обязуюсь  не  позднее  чем  в месячный  срок известить  об этом

министерство социальной политики Красноярского края.

     В  соответствии   с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих персональных

данных (в том числе фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты и места

рождения,  адреса) включая  сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие  действует  в течение  года.  В случае,  если за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных данных

от  меня  не  последует  письменного  заявления  о  его отзыве, настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                   Подпись                              Дата

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               Расписка

                        о принятии документов

     Заявление и документы:

     1) заявление о назначении единовременного пособия;

     2) копия свидетельства о браке;

     3) справка  из  женской   консультации   либо   другой   медицинской

организации, поставившей женщину на учет;

     4) справка  из воинской  части  о прохождении  мужем  военной службы

по призыву (с указанием срока службы);

     5)справка  из военного  комиссариата  о  прохождении  мужем  военной

службы по призыву (в случае окончании военной службы по призыву).

     Принял(а) __________________________________________________________

                (ФИО, наименование должности лица, принявшего документы,

                                       подпись, дата)