Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим гражданам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению единовременного

пособия при рождении ребенка неработающим гражданам

                                         Руководителю управления (отдела)

                                         социальной защиты населения

                                         администрации района (города)

                                  Заявление

                     о назначении единовременного пособия

                  при рождении ребенка неработающим гражданам

Я, ______________________________________________________________________

                         (ФИО обратившегося родителя)

Адрес обратившегося родителя ____________________________________________

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка, ____________

                                             (ФИО, дата рождения ребенка)

так  как (нужное подчеркнуть)  оба  родителя (лица, их  заменяющие)    не

работают, не служат, обучаются по очной форме обучения  в образовательном

учреждении начального  профессионального, среднего   профессионального  и

высшего  профессионального  образования,  в  учреждении   послевузовского

профессионального образования.

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка   представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Единовременное пособие при рождении ребенка прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

                                (с доставкой на дом/без доставки на дом).

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Мне

известно,  что  в  соответствии  с  действующим  законодательством  суммы

пособий,  излишне  выплаченные  получателям вследствие представления  ими

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются  этими

получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

Согласие на обработку персональных данных

В   соответствии  с   Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных

(в   том   числе   фамилии,  имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,   адреса,   семейного,  социального, имущественного  положения,

образования,   профессии,   доходов,   другой информации), включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   распространение (в том числе передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие   действует   в   течение года. В случае, если за один месяц  до

истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от  меня

не  последует   письменного   заявления о его отзыве, настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя __________ Подпись _____ Дата __________

Дата __________ Подпись заявителя _____________________

N ___________________________________________________

             (регистрационный номер заявления)

	Принял документы
	к-во документов	дата	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Отрывной талон

            к заявлению N ______ от __________ 201_ года

               N ____________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

	Принял документы
	к-во документов	дата	подпись специалиста

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Мне

известно,  что  в  соответствии  с  действующим  законодательством  суммы

пособий, излишне выплаченные  получателям  вследствие  представления  ими

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право получения пособий или на исчисление их размеров, возмещаются  этими

получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.