Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению ежемесячного

пособия по уходу за ребенком лицам, фактически

осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим

обязательному социальному страхованию

                                Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                _________________________ района (города)

                              Заявление

         о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я, ______________________________________________________________________

               (ФИО обратившегося лица (матери, отца либо опекуна)

Адрес обратившегося лица ________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком: ______________,

                                             (ФИО, дата рождения ребенка)

так как (нужное подчеркнуть) уволена (уволен) из организации или воинской

части (в том числе  по  истечению срока трудового договора), не работаю с

_____ года, обучаюсь по очной форме обучения в образовательном учреждении

начального   профессионального,  среднего   профессионального  и  высшего

профессионального      образования,   в    учреждении     послевузовского

профессионального  образования и нахожусь в отпуске по уходу за ребенком,

уволена  в  период отпуска по уходу за ребенком (в период беременности) в

связи  с  ликвидацией  организации, прекратила (прекратил) деятельность в

качестве  индивидуального  предпринимателя,       прекратила  (прекратил)

полномочия   нотариуса,   занимающегося   частной   практикой, прекратила

(прекратил)    деятельность     адвоката,      прекратила     (прекратил)

профессиональную деятельность,   подлежащую   государственной регистрации

и (или) лицензированию.

Число детей _______ (для определения размера пособия).

Члены семьи (родители, лица, их заменяющие):

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Для  назначения  ежемесячного  пособия по уходу за ребенком  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган социальной

защиты населения в пятидневный срок.

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

В соответствии с действующим законодательством получатели пособий обязаны

извещать   не   позднее   чем   в  месячный срок органы социальной защиты

населения,   назначающие   пособия, о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение   размеров   пособий или прекращение их выплаты. Суммы пособий,

излишне выплаченные получателям вследствие представления ими документов с

заведомо   неверными   сведениями,   сокрытия   данных, влияющих на право

получения   пособий   или   на  исчисление их размеров, возмещаются этими

получателями, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

               Согласие на обработку персональных данных                 

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в   том   числе   фамилии,   имени, отчества, года, месяца, даты и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематиз