Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным матерям, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению ежемесячных

компенсационных выплат нетрудоустроенным матерям,

имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным

в связи с ликвидацией организации

                                Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                _________________________ района (города)

                                   Заявление

                 о назначении ежемесячных компенсационных 

                     выплат нетрудоустроенным матерям,

         имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с 

                           ликвидацией организации

Я, ______________________________________________________________________

                          (ФИО обратившейся матери)

Адрес обратившейся матери _______________________________________________

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату на ребенка, ________,

                                             (ФИО, дата рождения ребенка)

так  как уволена в связи с ликвидацией организации, на момент увольнения

находилась  в  отпуске   по   уходу за ребенком и не получала пособие по

безработице.

Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Ежемесячные компенсационные выплаты прошу:

1. Перечислить на мой счет, открытый в Сбербанке России:

N

-

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. Мне

известно, что в соответствии с действующим  законодательством  получатели

ежемесячных компенсационных выплат обязаны извещать обо всех  изменениях,

влияющих  на  их  выплату,  орган  социальной   защиты  населения.    При

наступлении     обстоятельств,    влекущих     прекращение    ежемесячных

компенсационных   выплат,  в частности назначение пособия по безработице,

нахождение  ребенка  на  полном  государственном   обеспечении,   лишение

родителя,  осуществляющего  уход  за   ребенком,    родительских    прав,

осуществление ежемесячных компенсационных выплат прекращается,  начиная с

месяца,  следующего  за тем месяцем, в котором наступили  соответствующие

обстоятельства.

Дата _______________ Подпись заявителя ______________________

N __________________

               Согласие на обработку персональных данных                 

В  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца, даты и  места

рождения, адреса),  включая  сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных

данных.

Согласие  действует  в  течение  года.  В случае, если за один месяц   до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от   меня

не  последует  письменного  заявления  о его отзыве, настоящее   согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                     Подпись                            Дата

N _____________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к заявлению N ________ от _________ 20_ года

N _____________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

В  соответствии  с  действующим законодательством получатели  ежемесячных

компенсационных  выплат  обязаны  извещать обо всех изменениях,  влияющих

на  их  выплату,  орган  социальной  защиты  населения.  При  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение ежемесячных компенсационных выплат,

в  частности  назначение  пособия  по безработице, нахождение ребенка  на

полном  государственном  обеспечении,  лишение родителя,  осуществляющего

уход   за   ребенком,   родительских   прав,   осуществление  ежемесячных

компенсационных выплат прекращается, начиная с месяца, следующего за  тем

месяцем, в котором наступили соответствующие обстоятельства.