Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению ежемесячного

пособия на ребенка (в возрасте до трех лет)

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

                               Министру социальной политики

                               Красноярского края

                               Г.Е.Пашиновой

                               от ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               проживающего по адресу ___________________

                               __________________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт серия ____________ N ____________,

                               выдан ____________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                                    паспорт, дата выдачи)

                                Заявление 

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка

        военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     В  соответствии  со  статьей 12.7 Федерального  закона от 19.05.1995

N 81-ФЗ "О  государственных   пособиях   гражданам,  имеющим детей", п.68

Приказа  Минздравсоцразвития  РФ  от 23.12.2009 N 1012н "Об   утверждении

Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам,

имеющим детей"  прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  на   ребенка

_______________ военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

 (имя ребенка)

     О себе сообщаю следующее:

     Место жительства, место пребывания: ________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

           пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

         (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право

          на получение пособия, открытый в кредитной организации)

     Сведения о реквизитах счета: _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, в которую должно быть перечислено

        пособие, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в

      налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица,

                  имеющего право на получение пособий)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

_________________________________________________________________________

                                      (ФИО)

     Почтовый адрес места жительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

(места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт серия ____________ N _________________, выдан ______________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _______

_________________________________________________________________________

_____________________, выдан ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование, номер)

         (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документ,  подтверждающий  рождение  ребенка,  выданный  органами

записи актов гражданского  состояния;  копия  свидетельства  о   рождении

ребенка,  выданного  консульским  учреждением  Российской  Федерации   за

пределами  территории  Российской Федерации, - при  рождении  ребенка  на

территории иностранного  государства,  а  в  случаях,  когда  регистрация

рождения   ребенка   произведена   компетентным    органом   иностранного

государства:

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   и   удостоверенный  штампом "апостиль"  компетентным

органом  иностранного   государства,  с  удостоверенным  в  установленном

законодательством  Российской  Федерации  порядке  переводом  на  русский

язык - при рождении  ребенка  на  территории  иностранного  государства -

участника  Конвенции,   отменяющей   требование  легализации  иностранных

официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года;

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   компетентным   органом   иностранного   государства,

переведенный на русский  язык  и  легализованный консульским  учреждением

Российской Федерации за пределами  территории Российской Федерации, - при

рождении ребенка на территории иностранного государства,  не  являющегося

участником указанной в настоящем подпункте Конвенции;

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   компетентным   органом   иностранного   государства,

переведенный  на   русский  язык  и  скрепленный  гербовой печатью, - при

рождении ребенка  на  территории  иностранного  государства,  являющегося

участником  Конвенции   о   правовой  помощи  и  правовых  отношениях  по

гражданским, семейным и уголовным  делам,  заключенной  в  городе  Минске

22 января 1993 года;

     2) справка из воинской части о  прохождении  отцом  ребенка  военной

службы по призыву (с указанием  срока службы);  после  окончания  военной

службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва;

     3) в случае наличия соответствующих оснований - копия  свидетельства

о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки,  копия   вступившего   в   силу  решения  суда,  копия  заключения

медицинской организации (нужное подчеркнуть).

     В случае наступления обстоятельств, влияющих на  выплату  указанного

пособия, обязуюсь не позднее  чем  в  месячный  срок  известить  об  этом

министерство социальной политики Красноярского края.

     В   соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  и  места

рождения,  адреса),  включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),   обезличивание, блокирование, уничтожение персональных

данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                  Подпись                               Дата

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               Расписка

                        о принятии документов

     Заявление и документы:

     1) документ,  подтверждающий  рождение  ребенка,  выданный  органами

записи актов  гражданского  состояния;  копия  свидетельства  о  рождении

ребенка,  выданного   консульским  учреждением  Российской  Федерации  за

пределами  территории  Российской Федерации, - при  рождении  ребенка  на

территории иностранного  государства,  а  в  случаях,  когда  регистрация

рождения   ребенка    произведена   компетентным   органом   иностранного

государства:

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   и   удостоверенный   штампом "апостиль" компетентным

органом  иностранного   государства,  с  удостоверенным  в  установленном

законодательством  Российской  Федерации  порядке  переводом  на  русский

язык - при рождении  ребенка  на  территории  иностранного  государства -

участника  Конвенции,   отменяющей   требование  легализации  иностранных

официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года;

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   компетентным   органом   иностранного   государства,

переведенный на русский язык  и  легализованный  консульским  учреждением

Российской Федерации за пределами  территории Российской Федерации, - при

рождении ребенка на территории иностранного государства,  не  являющегося

участником указанной в настоящем подпункте Конвенции;

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения  и  регистрации

ребенка,  выданный   компетентным   органом   иностранного   государства,

переведенный  на  русский   язык   и  скрепленный гербовой печатью, - при

рождении ребенка  на  территории  иностранного  государства,  являющегося

участником  Конвенции   о   правовой  помощи  и  правовых  отношениях  по

гражданским,  семейным  и  уголовным  делам,  заключенной в городе Минске

22 января 1993 года;

     2) справка из воинской части о  прохождении  отцом  ребенка  военной

службы по призыву (с указанием срока  службы);  после  окончания  военной

службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва;

     3) в случае наличия соответствующих оснований - копия  свидетельства

о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки,  копия   вступившего   в  силу  решения  суда,  копия   заключения

медицинской организации.

Принял(а)________________________________________________________________

                   (ФИО, наименование должности лица,

                                принявшего документы, подпись, дата)