Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям граждан

                              Руководителю ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              органа муниципального района или городского

                              ___________________________________________

                                     округа края в сфере социальной

                              ___________________________________________

                                             защиты населения)

                              ___________________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                               Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

законного представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ___________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной

_________________________________________________________________________

           выплаты: отделения почтовой связи или российской

                  кредитной организации (реквизиты счета)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на

ежемесячную денежную выплату, в течение  10  дней  с  момента наступления

этих обстоятельств.

_________________                          ______________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

     Данные,   указанные    в  заявлении,    соответствуют     документу,

удостоверяющему личность.

_________________                          ______________________________

     (дата)                                        (подпись специалиста)