Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту министерства

социальной политики Красноярского края по предоставлению

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению ежемесячной

денежной выплаты членам семей военнослужащих,

погибших (умерших) при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей)

                                       Руководителю

                                       органа социальной защиты населения

                                       администрации района/города

                                       от _______________________________

                                               (ФИО полностью)

                               Заявление

                             /-\

     Прошу     предоставлять \-/ родителю      погибшего       (умершего)

военнослужащего;

     /-\

     \-/ вдове   (вдовцу)     погибшего    (умершего)    военнослужащего,

проживающему(ей) по адресу:_____________________________________________,

дополнительную   меру социальной поддержки в  виде  ежемесячной  денежной

выплаты в соответствии с действующим законодательством.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документ, удостоверяющий личность, и его копию;

     2) удостоверение, выданное в соответствии  с  постановлением  Совета

Министров СССР от 23 февраля 1981 года N 209 "Об утверждении Положения  о

льготах  для   инвалидов   Отечественной   войны    и    семей   погибших

военнослужащих";

     3) справку, заменяющую названное удостоверение, и ее копию;  справку

установленной  формы   о  гибели  военнослужащего  либо  иные  документы,

подтверждающие  статус   члена  семьи  погибшего военнослужащего (указать

наименование документа);

     4) свидетельство о заключении брака и его копию;

     5) документ с реквизитами счета, открытого  в  российской  кредитной

организации, и его копию.

     Итого приложения на______________листах.

     В  случае   изменения  моего  места  жительства (места пребывания) в

течение одного месяца обязуюсь  представить  в  орган  социальной  защиты

населения сведения об указанных событиях.

     В   соответствии   с     Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных  для   предоставления   мер  социальной  поддержки,  установленных

законодательством Российской  Федерации  и  Красноярского  края,  включая

сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение),   использование,    распространение   (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     Меры социальной поддержки прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

     N  /---------------------------------------\ - /---\

        \---------------------------------------/   \---/,

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________________________________________

                (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     "_______" ___________20____ г.             _________________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _______________________

        (peг. номер заявления)

	Принял документы
	дата	подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

     1) документ, удостоверяющий личность, и его копию;

     2) удостоверение, выданное в соответствии  с  постановлением  Совета

Министров СССР от 23 февраля 1981 года N 209 "Об утверждении Положения  о

льготах  для   инвалидов    Отечественной   войны   и    семей   погибших

военнослужащих";

     3) справку, заменяющую названное удостоверение, и ее копию;  справку

установленной  формы   о  гибели  военнослужащего  либо  иные  документы,

подтверждающие   статус  члена  семьи  погибшего военнослужащего (указать

наименование документа);

     4) свидетельство о заключении брака и его копию;

     5) документ с реквизитами счета, открытого  в  российской  кредитной

организации, и его копию.

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата _________________ФИО специалиста ______________________________

     Подпись специалиста ______________

     В  случае  изменения   моего   места   жительства (места пребывания)

обязуюсь в течение одного месяца представить в орган  социальной   защиты

населения сведения об указанных событиях. При закрытии  лицевого    счета

обязуюсь  сообщить   об  этом  в  орган  социальной  защиты  населения  в

пятидневный срок.