Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на оплату проезда к месту проведения обследования, медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению денежной компенсации расходов

на оплату проезда инвалидов к месту проведения

обследования, медико-социальной экспертизы,

реабилитации и обратно

                                        Руководителю органа социальной

                                        защиты населения (района, города)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                                 (ФИО полностью)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства

                                        _________________________________

                                            либо по месту пребывания)

                                        Контактный телефон

                                        _________________________________

                                  Заявление

              о предоставлении денежной компенсации расходов

             на оплату проезда к месту проведения обследования,

            медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

     Прошу назначить денежную компенсацию расходов на оплату расходов   к

месту проведения ___________________  и  обратно (указать  цель  поездки:

обследование,   медико-социальная   экспертиза,   реабилитация)   инвалид

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество инвалида)

ребенка-инвалида _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя и отчество ребенка инвалида)

а также лица, сопровождающего ребенка-инвалида, инвалида 1-й группы _____

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Выплату прошу производить:

     1) путем   перечисления    на   лицевой   счет (счет  по вкладу/счет

банковской карты):

     N  /---------------------------------------\ - /---\

        \---------------------------------------/   \---/,

открытый в _____________________________________________________________;

                (наименование российской кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копию паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность;

     2) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида;

     3) копию справки, подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

выданной   федеральным   государственным   учреждением  медико-социальной

экспертизы;

     4) проездные документы, подтверждающие  стоимость  проезда  инвалида

(ребенка-инвалида) и сопровождающего лица;

     5) копию направления на обследование краевого  государственного  или

муниципального учреждения здравоохранения, расположенного  на  территории

Красноярского края,  оказывающего  медицинскую  помощь,  в  иное  краевое

государственное   или     муниципальное     учреждение   здравоохранения,

расположенное на территории Красноярского края;

     6) копию  направления   на   обследование   уполномоченного   органа

исполнительной  власти  Красноярского  края  в  сфере  здравоохранения  в

федеральное  или   иное   государственное  специализированное  учреждение

здравоохранения, расположенное за пределами Красноярского края;

     7) копию направления (вызова) бюро медико-социальной экспертизы;

     8) копии документов, подтверждающих необходимость и факт  проведения

реабилитационных   мероприятий  (индивидуальная   программа  реабилитации

инвалида,   выданная     федеральным      государственным     учреждением

медико-социальной экспертизы; направление в реабилитационную  организацию

или  вызов  из  реабилитационной  организации;  документ,  подтверждающий

проведение реабилитационных мероприятий).

     Итого приложения на ____ листах.

     В целях решения  вопросов  о  предоставлении  мне   мер   социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,  услуг  и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования   средств   в

соответствии с  Федеральным   законом  Российской Федерации от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю    согласие    на   обработку  моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения, адреса), включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует по 31 декабря текущего года. В случае,  если   за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меня   не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

" __ " ______________ 201_ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                            Расписка уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял: __________________________________________________

     Дата ____________  ФИО специалиста__________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     1) копия паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность;

     2) копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида;

     3) копия справки,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

выданной  федеральным     государственным   учреждением медико-социальной

экспертизы;

     4) проездные документы, подтверждающие  стоимость  проезда  инвалида

(ребенка-инвалида) и сопровождающего лица;

     5) копия направления на обследование краевого  государственного  или

муниципального учреждения здравоохранения, расположенного  на  территории

Красноярского края,  оказывающего  медицинскую  помощь,  в  иное  краевое

государственное    или     муниципальное    учреждение   здравоохранения,

расположенное на территории Красноярского края;

     6) копия  направления   на   обследование   уполномоченного   органа

исполнительной  власти  Красноярского  края  в  сфере  здравоохранения  в

федеральное  или   иное   государственное  специализированное  учреждение

здравоохранения, расположенное за пределами Красноярского края;

     7) копия направления (вызова) бюро медико-социальной экспертизы;

     8) копии документов, подтверждающих необходимость и факт  проведения

реабилитационных  мероприятий   (индивидуальная   программа  реабилитации

инвалида,   выданная     федеральным       государственным    учреждением

медико-социальной экспертизы; направление в реабилитационную  организацию

или вызов   из  реабилитационной организации;   документ,  подтверждающий

проведение реабилитационных мероприятий).

     Итого приложения на ___ листах.