Приложение 1. Заявление о назначении ежегодного пособия на проведение летнего отдыха детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению ежегодного пособия

на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

                                    Министру социальной политики

                                    Красноярского края Г.Е.Пашиновой

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего по адресу

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Паспорт серия ___________ N ________,

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                      (наименование органа, выдавшего

                                              паспорт, дата выдачи)

                                Заявление

    о назначении ежегодного пособия на проведение летнего отдыха детей

В   соответствии   с  постановлением Правительства Российской   Федерации

от 29.12.2008 N 1051 "О   порядке   предоставления пособий на  проведение

летнего оздоровительного отдыха детей военнослужащих, проходивших военную

службу по призыву и погибших  (умерших),  пропавших  без  вести,  ставших

инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного  конфликта

немеждународного характера в Чеченской Республике  и  на  непосредственно

прилегающих  к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к зоне

вооруженного  конфликта,  а  также  в  связи  с выполнением задач в  ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона"

прошу назначить мне ежегодное пособие на проведение летнего отдыха детей.

О себе сообщаю следующее:

Место жительства, место пребывания: _____________________________________

                  (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Выплаты  прошу  направлять  перечислением  на  личный  счет,  открытый в

кредитной организации.

Сведения о реквизитах счета: ____________________________________________

   (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

БИК, ИНН и КПП, присвоенные при

_________________________________________________________________________

  постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,

            номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

                                                             (ФИО)

Почтовый адрес места жительства: ________________________________________

                              (место пребывания, фактического проживания)

Паспорт серия _________ N _______________ выдан _________________________

                   (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ____________

выдан ___________________________________________________________________

                               (наименование, номер)

             (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

    а) копию свидетельства о рождении ребенка;

    б) справку   с   места   жительства о совместном проживании ребенка с

получателем пособия на проведение летнего отдыха;

    в) копию решения органа местного самоуправления об установлении опеки

(попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей);

    г) справку,  подтверждающую   призыв отца ребенка на военную службу и

прохождение им военной службы по призыву, выданную военным комиссариатом

по месту призыва;

    д) копию   документа,   подтверждающего   гибель (смерть, признание в

установленном   порядке   безвестно   отсутствующим,  объявление умершим)

военнослужащего,   проходившего   военную службу по призыву, либо справку,

выданную  государственным   учреждением   медико-социальной   экспертизы,

подтверждающую   установление  инвалидности военнослужащему, проходившему

военную   службу   по   призыву,   в связи с выполнением задач в условиях

вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и

на   не-посредственно   прилегающих   к ней территориях Северного Кавказа,

отнесенных  к  зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением

задач  в   ходе     контртеррористических    операций   на     территории

Северо-Кавказского региона;

    е) справку,   подтверждающую  факт получения пенсии в территориальном

органе Пенсионного фонда Российской Федерации;

    ж) копию   документа,   подтверждающего   гибель (смерть, признание в

установленном   порядке   безвестно   отсутствующим,   объявление умершим)

военно-служащего   (сотрудника),   либо справку, выданную государственным

учреждением   медико-социальной   экспертизы, подтверждающую установление

военнослужащему   (сотруднику) инвалидности в связи с выполнением задач в

условиях   вооруженного  конфликта немеждународного характера в Чеченской

Республике  и  на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного

Кавказа,   отнесенных   к  зоне вооруженного конфликта, а также в связи с

выполнением   задач   в ходе контртеррористических операций на территории

Северо-Кавказского региона.

В   случае   наступления   обстоятельств,  влияющих на принятие решения о

назначении   пособия  на  проведение летнего отдыха детей (перемена места

жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения

о прекращении опеки либо попечительства и др.), обязуюсь не позднее чем в

месячный   срок   известить   об   этом  министерство социальной политики

Красноярского края.

В   соответствии   с    Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в

том  числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,

адреса),  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных данных.

Согласие   действует   в  течение  года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                     Подпись                            Дата

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                       Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Принял(а) _______________________________________________________________

      (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)