Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по принятию решения об оплате дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  принять  решение   об  оплате  дополнительного  оплачиваемого

отпуска   как   гражданину,   подвергшемуся   радиационному   воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Справка о размере среднего заработка

     Итого приложения на __________ листах.

     В  соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения,  адреса),  включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных.

     Согласие  действует  в течение  года.  В случае,  если за один месяц

до истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

от  меня  не  последует  письменного  заявления  о его отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Справка о размере среднего заработка

     Принял(а) __________________________________________________________

                            (наименование должности лица,

                         принявшего документы, подпись, дата)