Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению пособия на погребение членам

семей или лицам, взявшим на себя организацию

похорон граждан, погибших в результате катастрофы

на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний,

возникших в связи с Чернобыльской катастрофой,

а также умерших граждан из числа инвалидов

вследствие Чернобыльской катастрофы

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  пособие  на погребение  членам  семей  или  лицам,

взявшим  на себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в  результате

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  умерших  вследствие  лучевой болезни

и других  заболеваний,  возникших  в связи  с Чернобыльской  катастрофой,

а также  умерших  граждан  из числа  инвалидов  вследствие  Чернобыльской

катастрофы.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти

     Итого приложения на ___________ листах.

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения,  адреса),  включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных.

     Согласие  действует  в течение  года.  В случае,  если за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на обработку  персональных  данных

от меня  не последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти

     Принял(а) __________________________________________________________

                            (наименование должности лица,

                         принявшего документы, подпись, дата)