Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению ежегодной компенсации

на оздоровление граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  ежегодную  компенсацию  на  оздоровление  граждан,

подвергшихся воздействию  радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из указанных зон радиоактивного загрязнения для граждан, эвакуированных (выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенные (переселяемые), выехавшие добровольно из зоны отселения в 1986 году

     Итого приложения на ________ листах.

     В   соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения, адреса),  включая сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.

     Согласие  действует  в течение  года. В  случае,  если за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на обработку  персональных  данных

от  меня  не  последует  письменного  заявления  о его отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из указанных зон радиоактивного загрязнения для граждан, эвакуированных (выехавших добровольно) из зоны отчуждения в 1986 году, переселенных (переселяемых), выехавших добровольно из зоны отселения в 1986 году

     Принял(а) __________________________________________________________

                            (наименование должности лица,

                         принявшего документы, подпись, дата)