Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению единовременной

компенсации гражданам за вред, нанесенный здоровью

в результате Чернобыльской катастрофы

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  единовременную   компенсацию   гражданам  за вред,

нанесенный здоровью  в результате Чернобыльской катастрофы. Выплату прошу

производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия документа, подтверждающего факт эвакуации (переселения) из зоны отчуждения, добровольного выезда из зоны отселения

     Итого приложения на __ листах.

     В  соответствии   с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения, адреса),  включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование,  уничтожение персональных

данных.

     Согласие действует  в течение года.  В случае,  если  за один  месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных данных

от меня  не последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия документа, подтверждающего факт эвакуации (переселения) из зоны отчуждения, добровольного выезда из зоны отселения

     Принял(а) __________________________________________________________

                            (наименование должности лица,

                         принявшего документы, подпись, дата)