Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие

Чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату

трудоспособности, независимо от степени утраты

трудоспособности (без установления инвалидности)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного  здоровью  в связи  с радиационным  воздействием  вследствие

Чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо

от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности).

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи развившихся заболеваний с последствиями Чернобыльской катастрофы
3	Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     Итого приложения на ___ листах.

     В  соответствии   с  Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения, адреса),  включая сбор,  систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение

(в  том   числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

     Согласие  действует  в течение  года.  В случае,  если за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на обработку  персональных  данных

от меня  не последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи развившихся заболеваний с последствиями Чернобыльской катастрофы
3	Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     Принял(а) __________________________________________________________

                            (наименование должности лица,

                         принявшего документы, подпись, дата)