Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению ежегодной

компенсации гражданам за вред, нанесенный здоровью

в результате Чернобыльской катастрофы

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                     от _________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                     Телефон ____________________________

                              Заявление

Прошу  назначить   ежегодную   компенсацию  гражданам за вред, нанесенный

здоровью   в   результате   Чернобыльской   катастрофы.   Выплату   прошу

производить:

1) путем зачисления на личный лицевой счет N ____________________________

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

2) через отделение федеральной почтовой связи N ________________________,

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из зоны отчуждения в 1986 году, зоны отселения

Итого приложения на __ листах.

В   соответствии   с   Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца, даты и места

рождения,   адреса), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных

данных.

Согласие   действует   в   течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ИО заявителя

     Подпись                                               Дата

Принял документы

Дата                                      Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                     Расписка о принятии документов

                       Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из зоны отчуждения в 1986 году, зоны отселения

Принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)