Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги органами

местного самоуправления по переданным

полномочиям по оформлению удостоверений

единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                     от _________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                     Телефон ____________________________

                              Заявление

Прошу оформить мне удостоверение единого образца гражданам,  подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении
2	Документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения

Итого приложения на _____ листах.

В  соответствии  с   Федеральным   законом  от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных  данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года, месяца, даты  и  места

рождения,  адреса), включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе  передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение   персональных

данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один   месяц

до  истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных   от

меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                     Подпись                            Дата

_________________________________________________________________________

                                        Принял документы

                                        Дата          Подпись специалиста

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отрыва)

                       Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении
2	Документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения

Принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)