Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению

единовременного пособия в связи с переездом

на новое место жительства и стоимости проезда,

а также расходов по перевозке имущества гражданам,

эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным

(переселяемым) из зоны отселения

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   от ___________________________________

                                       (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон ______________________________

                               Заявление

     Прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на  новое

место жительства и компенсации стоимости проезда,  а  также  расходов  по

перевозке  имущества  гражданам,  эвакуированным  из  зоны   отчуждения и

переселенным (переселяемым) из зоны отселения.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
3	Проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
4	Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
5	Документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества (для нетрудоспособных граждан, многодетных семей, матерей-одиночек, одиноких женщин)

     Итого приложения на __ листах.

     В  соответствии с   Федеральным   законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на   обработку   моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения, адреса), включая  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

 числе передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц   до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от   меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                  Подпись                               Дата

                                      Принял документы

                                Дата                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
3	Проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
4	Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
5	Документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества (для нетрудоспособных граждан, многодетных семей, матерей-одиночек, одиноких женщин)

Принял(а) _______________________________________________________________

(наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)