Приложение 1(2). Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1(2)

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием

вследствие Чернобыльской катастрофы либо

с выполнением работ по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   от ___________________________________

                                       (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон ______________________________

                                 Заявление

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного  здоровью  в  связи   с радиационным воздействием вследствие

Чернобыльской   катастрофы  либо   с   выполнением  работ  по  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС (нетрудоспособному  члену

семьи умершего).

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копия специального удостоверения умершего инвалида
3	Копия свидетельства о смерти кормильца
4	Копия свидетельства о браке
5	Справка о составе семьи
6	Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев

     Итого приложения на __ листах.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006  N  152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,   месяца, даты и места

рождения,  адреса),  включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц   до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о   его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                   Подпись                              Дата

                                  Принял документы

                                    Дата              Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                       Расписка о принятии документов

Заявления и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копия специального удостоверения умершего инвалида
3	Копия свидетельства о смерти кормильца
4	Копия свидетельства о браке
5	Справка о составе семьи
6	Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев

Принял(а) _______________________________________________________________

              (наименование должности лица, принявшего документы,

                            подпись, дата)