Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги органами

местного самоуправления по переданным

полномочиям по оформлению гражданам

удостоверений участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                   Руководителю  уполномоченного   органа

                                   от ___________________________________

                                       (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон _________________________

                              Заявление

     Прошу  оформить мне  удостоверение  участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Участие  в  работах  по  ликвидации   последствий     катастрофы  на

Чернобыльской АЭС в зоне отчуждения принимал(а) в период ________________

__________________ в составе ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Паспорт гражданина Российской Федерации
2	Удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
3	Документы, подтверждающие выполнение работ в зоне отчуждения (в случае первичного обращения или отсутствия в личном деле материалов, послуживших основанием для выдачи удостоверения ранее) _____ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

     Итого приложения на ____ листах.

     В  соответствии   с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества, года,  месяца,   даты и места

рождения,  адреса),  включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц   до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о   его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                    Подпись                             Дата

_________________________________________________________________________

                                        Принял документы

                                   Дата               Подпись специалиста

                              (линия отрыва)

                                  Расписка

                           о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Паспорт гражданина Российской Федерации
2	Удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
3	Документы, подтверждающие выполнение работ в зоне отчуждения (в случае первичного обращения или отсутствия в личном деле материалов, послуживших основанием для выдачи удостоверения ранее) _____ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Принял(а) _______________________________________________________________

               (наименование должности лица, принявшего документы,

                                        подпись, дата)