Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по назначению

ежемесячной денежной компенсации

на приобретение продовольственных товаров

гражданам, подвергшимся воздействию радиации

                              Руководителю управления (отдела)

                              социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                  (полностью указать фамилию заявителя)

                              ___________________________________________

                              (полностью указать имя, отчество заявителя)

                              __________________________________________,

                                     (указать категорию заявителя)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                                 (указать почтовый индекс, полный адрес

                              ___________________________________________

                                    фактического места жительства)

                                Заявление

             о назначении ежемесячной денежной компенсации

          на приобретение продовольственных товаров гражданам,

                    подвергшимся воздействию радиации

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию на приобретение

продовольственных товаров _______________________________________________

                                          (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N_____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	Копию свидетельства о рождении ребенка
3	Копию решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком - для детей, находящихся под опекой
4	Справку, подтверждающую факт выезда из зоны отчуждения либо зоны отселения
5	Справку с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком
6	Копию свидетельства о смерти
7	Копию заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы и его копию

     Итого приложения на _______ листах.

     В   соответствии   с   Федеральным   законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества,  года, месяца, даты и места

рождения, адреса),  включая сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных.

     Согласие  действует  в течение года.  В случае,  если  за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных данных

от  меня не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

_________________________________________________________________________

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Принял(а) __________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)