Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям по оформлению удостоверений

гражданам, получившим или перенесшим

лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу оформить мне удостоверение ___________________________________

                                             (указать категорию)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - копия свидетельства о рождении)
2	Копия удостоверения или справки установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
3	Копия удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4	Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
5	Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности

     Итого приложения на ____ листах.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том  числе  фамилии,  имени,  отчества, года,  месяца,  даты   и места

рождения, адреса), включая сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

_________________________________________________________________________

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - копия свидетельства о рождении)
2	Копия удостоверения или справки установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
3	Копия удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4	Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
5	Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности

     Принял(а) __________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)