Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги органами

местного самоуправления по переданным

полномочиям по назначению компенсаций семьям

за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      от ________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу   назначить   компенсации   семьям   за   потерю    кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Выплату прошу производить:

     1) путем зачисления на личный лицевой счет N ______________________,

открытый в ______________________________________________________________

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Заверенная копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
2	Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца
3	Заверенная копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы (для выплаты единовременной компенсации семьям и родителям)
4	Заверенная копия свидетельства о браке
5	Документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца

     Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты   и места

рождения, адреса), включая сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Согласие  действует в течение  года.  В случае, если за  один  месяц

до истечения срока моего согласия на  обработку  персональных   данных от

меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

ФИО заявителя                         Подпись                        Дата

_________________________________________________________________________

                                               Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                   Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Заверенная копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
2	Заверенная копия свидетельства о смерти кормильца
3	Заверенная копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы (для выплаты единовременной компенсации семьям и родителям)
4	Заверенная копия свидетельства о браке
5	Документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца

     Принял(а) __________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)