Приложение N 1. Заявление N о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

Форма заявления

                        Утверждена

                        Постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 28 апреля 2005 г. N 266

                        В межведомственную комиссию при Администрации

                        города Ачинска по использованию жилищного

                        и нежилого фонда на территории города Ачинска

                             Заявление N 

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

Паспорт: _____________________________________________________

зарегистрирован по адресу: ______________________________________

на основании доверенности: _____________________________________________

Телефон: ________________________________

Примечание.  Для   физических   лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,   имя,  отчество представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,  отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы  юридического   лица,   с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: РФ, Красноярский край,

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

г.Ачинск,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната)

_________________________________________________________________________

 подъезд - _______, этаж - _____

 Собственник(и) жилого помещения: (Ф.И.О. полностью) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

 права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.

по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ часов _________

до ____часов _____ в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные    работы  в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить   свободный   доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "_____" __________ г. N :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1		паспорт
2		паспорт
3		паспорт

* Подписи   ставятся   в   присутствии должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

перепланируемое  жилое  помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия))

    2) проект     (проектная     документация)    переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на  ____ листах;

    3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

    4) заключение  органа   по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение

или   дом,   в  котором  оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

    5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя   на   переустройство   и  (или) перепланировку жилого

помещения, на _______  листах (при необходимости);

    6) иные документы: N

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" _______ 20__ г.     ___________________    ______________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" _______ 20__ г.     ___________________    ______________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" _______ 20__ г.     ___________________    ______________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" _______ 20__ г.     ___________________    ______________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

__________________

* При   пользовании   жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,  указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,   при    пользовании   жилым   помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "___" ______ 20__ г.

Расписку получил "___" ______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

___________________________________    ____________________________

     Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

       принявшего заявление)