Приложение 1. Заявление на получение карты ПРО100 "Социальная"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по оформлению и выдаче социальной карты

              Наименование российской кредитной организации

                                Заявление

               на получение карты ПРО100 "Социальная"

Я, _____________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

прошу выдать мне карту ПРО100 "Социальная"#для зачисления:

/--\

\--/ пенсии,

/--\

\--/ социальных пособий,

/--\

\--/ дотаций

Дополнительная  информация ________ единая социальная карта Красноярского

края

Валюта счета: RUR

Личные данные

Имя и фамилия латинскими буквами

Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения

            /--\        /--\                   /------------------------------\

Гражданство \--/ Россия \--/ Другое (указать)  \------------------------------/

ИНН

(при наличии)

Адрес проживания

Индекс						Область (край, республика), р-н	Населенный пункт

Улица (микрорайон)	Дом (квартал)	Корпус	Квартира

                                  /--\                       /--\

Документ, удостоверяющий личность \--/ Паспорт гражданина РФ \--/ Военный

      /--\

билет \--/ Вид на жительство

/--\

\--/ Удостоверение личности военнослужащего

    Национальный заграничный паспорт

/--\                  /--\

\--/ Другой (указать) \--/

Серия и номер	Дата выдачи	Кем выдан, код подразделения

Контрольная информация

Укажите (начиная с первой  клетки)  девичью  фамилию  матери  или    иную

информацию (буквенную или цифровую), которая  будет  использоваться   для

идентификации Вас как Держателя карты  при  обращении по телефону  Службы

помощи, и запомните ее. Эта информация будет действительна для всех карт,

выпущенных Банком на Ваше имя.  Если  Вы  уже  зарегистрированы  в   базе

данных Банка, то заполнение  в данном  Заявлении  позиции    "контрольная

информация" не требуется.

                            Способы связи

e-mail

Телефон

домашний

служебный

мобильный

(Эта информация будет действительна

для всех карт, выпущенных Банком

на Ваше имя. Если адрес Вашей

электронной почты уже зарегистрирован

в базе данных Банка, то заполнение

в данном Заявлении позиции e-mail

не требуется)

                              /---\        /---\         /---\

Оператор мобильной связи: МТС \---/ Билайн \---/ Мегафон \---/

       /---------\

Другой \---------/

                                                                 /---\

Отметьте этот пункт, если Вы уже имеете услугу "Мобильный банк": \---/

Укажите номер карты, со счета которой осуществляется списание платы за "Мобильный банк", и перечисление платежей в пользу организаций (платежная карта) и номер мобильного телефона (в случае его отличия от номера, указанного номер телефона в настоящем "Заявлении")

номер карты

номер телефона

Прошу  подключить  к "Мобильному банку" карту, открытую в соответствии с

настоящим заявлением

_________________________________________________________________________

                       Дополнительные сведения

                                        /--\                        /--\

Прошу направлять отчеты по счету карты: \--/ по месту ведения счета \--/

                                                     /--\

по адресу проживания (при  технической  возможности) \--/ не направлять

                                                 /--\    /--\

Прошу направлять отчеты по счету карты по e-mail \--/ да \--/ нет

Пенсионное   удостоверение   (заполняется  в случае выбора продукта "для

зачисления пенсии")

Серия и номер	Дата выдачи	Кем выдан

Подтверждение сведений и условий Банка

    1. Достоверность   содержащихся   в   настоящем   Заявлении сведений

подтверждаю.

    2. Согласен(на) с тем, что Банк имеет право проверить содержащиеся в

настоящем Заявлении сведения.

    3. Согласен(на)   с   тем,   что Банк может использовать информацию,

содержащуюся в настоящем Заявлении для телефонных обращений, в т. ч.  в

автоматическом    режиме,     для     отправки     мне    сообщений или

рекламно-информационных материалов Банка.

    4. С   условиями  использования карт, Памяткой Держателя и  Тарифами

Банка ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь их выполнять.

    5. Уведомлен  о  том, что Условия использования карт, Тарифы Банка и

Памятка Держателя размещены на web-сайте Банка и в подразделениях  Банка.

    6. С "Условиями   использования банковских карт Банка",  являющимися

приложением к "Условиям банковского обслуживания физических лиц Банком",

Памяткой Держателя и Тарифами Банка ознакомлен и согласен.

    7. Уведомлен о том, что "Условия банковского обслуживания физических

лиц   Банком", "Условия и тарифы Банка" и Памятка Держателя размещены на

web-сайте Банка и в подразделениях Банка.

    8. Даю  свое согласие Банку на обработку своих персональных данных в

соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных". Перечень персональных данных, цель их обработки,

срок, в течение  которого действует данное согласие, изложены в Условиях

использования карт.

    9. Даю свое согласие Банку на обработку своих персональных данных  в

соответствии с требованиями Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных". Перечень персональных данных, цель их обработки,

срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в "Условиях

банковского обслуживания физических лиц Банком".

Подпись Держателя

Дата

_____/_____/____

Подтверждаю  соответствие информации, указанной в настоящем Заявлении, с

данными документа, удостоверяющего личность: ____________________________

_________________________________________________________________________

(Должность и ФИО уполномоченного сотрудника УСЗН)     (подпись)    МП

                   Отметки для служебного пользования

Код территориального банка	Код подразделения Банка	Наименование подразделения Банка

Сотрудник, принявший заявление

ФИО, должность

Дата

Подпись

Номер счета карты

МП

Номер карты

Срок действия

____/_____