Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату проезда к месту проведения лечения гемодиализом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению ежемесячной

денежной компенсации расходов на оплату проезда

к месту проведения лечения гемодиализом

                            Министру социальной политики

                            Красноярского края

                            ____________________________________________,

                                             (ФИО полностью)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            по месту жительства либо по месту пребывания)

                            Контактный телефон __________________________

                             Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

       на оплату проезда к месту проведения лечения гемодиализом

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на  оплату

____   поездок    к   месту  проведения  лечения  гемодиализом  и обратно

в _______________________________________________________________________

                     (наименование учреждения здравоохранения)

инвалида ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество инвалида)

ребенка-инвалида _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество ребенка-инвалида)

а также лица,  сопровождающего  ребенка-инвалида,  инвалида  1-й   группы

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N /---------------------------------------\ -/---\

       \---------------------------------------/  \---/,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование российской кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	Проездные документы, подтверждающие стоимость проезда
4	Справку из лечебного учреждения, подтверждающую факт и периодичность получения гемодиализа

     Итого приложения на _____ листах.

     В целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне мер    социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов  социальной  помощи, услуг  и

обеспечения  контроля   за  обоснованностью   расходования    средств   в

соответствии с Федеральным  законом  Российской  Федерации  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   даю   согласие  на  обработку  моих

персональных  данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца,

даты и места рождения, адреса), включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,      изменение),   использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует по 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие считается автоматически  пролонгированным  на  каждый  следующий

календарный год.

"__" ______________ 201_ г.                ______________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (линия отрыва)

                        Расписка-уведомление

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Заявление
2	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
3	Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида
4	Проездные документы, подтверждающие стоимость проезда
5	Справку из лечебного учреждения, подтверждающую факт и периодичность получения гемодиализа

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата ___________________ ФИО специалиста ___________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________