Приложение 1. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления Красноярского края по переданным

полномочиям по назначению компенсации

стоимости проезда к месту амбулаторного

консультирования и обследования, стационарного

лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

                                         Руководителю управления (отдела)

                                         социальной защиты населения

                                         администрации

                                         ________________ района (города)

                                Заявление

               о назначении компенсации стоимости проезда

          к месту амбулаторного консультирования и обследования,

       стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

_________________________________________________________________________

     (ФИО обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)

     Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя _____

_________________________________________________________________________

     Адрес матери: ______________________________________________________

     Адрес отца: ________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу назначить компенсацию стоимости проезда  к месту амбулаторного

консультирования     и     обследования,      стационарного      лечения,

санаторно-курортного лечения и обратно.

     Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования

и  обследования,  стационарного  лечения,   санаторно-курортного  лечения

и обратно прошу:

     1) перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     Достоверность   и  полноту   сведений,   указанных   в    заявлении,

подтверждаю.   Мне   известно,   что   в   соответствии   с   действующим

законодательством семье,  среднедушевой доход  которой превышает величину

прожиточного  минимума,  выплата  компенсации  стоимости  проезда к месту

амбулаторного  консультирования  и  обследования,  стационарного лечения,

санаторно-курортного лечения и обратно не производится.

Дата _________________          Подпись заявителя _______________________

                Согласие на обработку персональных данных

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  включая сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года.  В случае,  если  за один месяц

до  истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных данных

от  меня  не последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                      Подпись                           Дата

N ___________________________________

   (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________

    Отрывной талон к заявлению N ____ от _________________ 201__ года

N ___________________________________

   (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись