Приложение 2. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления Красноярского края по переданным

полномочиям по назначению компенсации

стоимости проезда к месту амбулаторного

консультирования и обследования, стационарного

лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

                                         Руководителю управления (отдела)

                                         социальной защиты населения

                                         администрации

                                         ________________ района (города)

                                Заявление

               о назначении компенсации стоимости проезда

         к месту амбулаторного консультирования и обследования,

      стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно

_________________________________________________________________________

                         (ФИО сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

                        (адрес сопровождающего лица)

     ФИО сопровождаемого ребенка ________________________________________

     Прошу назначить компенсацию стоимости проезда  к месту амбулаторного

консультирования     и     обследования,      стационарного      лечения,

санаторно-курортного лечения и обратно

Наименование лечебного, санаторно-курортного учреждения	Период прохождения ребенком амбулаторного консультирования, обследования или стационарного лечения, санаторно-курортного лечения

     Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования

и  обследования,   стационарного  лечения,  санаторно-курортного  лечения

и обратно прошу:

     1) перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

Дата ______________________      Подпись заявителя ______________________

              Согласие на обработку персональных данных

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на обработку  моих  персональных

данных,  включая сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года.  В случае,  если  за один месяц

до истечения  срока  моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

от меня  не последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным  на каждый следующий

год.

ФИО заявителя                      Подпись                           Дата

N ___________________________________

   (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________

        Отрывной талон к заявлению N ___ от __________ 201__ года

N ___________________________________

   (регистрационный номер заявления)

	Принял
	к-во документов	дата	подпись