Приложение N 1. Медицинское свидетельство

Приложение N 1
к Правилам

Российская Федерация

Российское авиационно-космическое агентство

                        Медицинское свидетельство

                                              Группа крови ______________

                                              Резус-фактор ______________

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                         Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003

и признан годным ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата медицинского освидетельствования ___________________________________

Дата очередного освидетельствования _____________________________________

Председатель ВЛЭК ЭА  _____________       __________________________

                         Подпись             Место печати ВЛЭК ЭА

                    _________________________________

                           напечатанное Ф.И.О.

Подпись авиационного персонала___________________________________________

Оборотная сторона

Периодические медицинские осмотры

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

|   Дата медицинского   |Заключение о допуске к |     Подпись врача      |

|        осмотра        |   профессиональной    |         Печать         |

|                       |     деятельности      |                        |

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

|                       |                       |                        |

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

|                       |                       |                        |

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

|                       |                       |                        |

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

|                       |                       |                        |

+-----------------------+-----------------------+------------------------+

Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.