Приложение N 6. Заявление о медицинском освидетельствовании

Приложение N 6
к Правилам
(образец)

Заявление
о медицинском освидетельствовании

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ________________________ пол ______________________

     4. Место работы ____________________________________________________

     5. Занимаемая должность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (летному составу необходимо указать тип воздушного судна)

     6. Общее летное время ____ ч, в том числе за последний год ____ч

     7. Длительность работы по данной профессии ____________ лет

     8.   Дата   предыдущего   освидетельствования   во   врачебно-летной

экспертной комиссии экспериментальной авиации ___________________________

     9. Медицинское экспертное заключение о годности  к  профессиональной

деятельности ____________________________________________________________

     10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

     1) случаи отстранения от профессиональной деятельности по  состоянию

здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да ____________________________

                                        (указать даты отстранения)

     2) факты употребления лекарственных средств (нужное подчеркнуть):

нет, да _________________________________________________________________

        (указать наименование лекарства, причину и цель его употребления)

     3)  факты  обращения  за  медицинской  помощью:  нет,     да (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                (указать специальность врача, причину обращения к нему)

Оборотная сторона

Медицинский анамнез
за предшествующий межкомиссионный период
(заполняется авиационным персоналом ЭА путем подчеркивания слов "Да" или "Нет".
При необходимости подробное изложение ответа делается в графе "Примечание")

                                                                Примеча-

                                                                   ние

  1.  Наличие  частых  или  сильных   головных    Да      Нет

      болей?

  2.  Были  ли  приступы  головокружения   или    Да      Нет

      случаи обморока

  3.  Аллергическая    реакция       (на какой    Да      Нет

      аллерген?)

  4.  Зрительные нарушения или иллюзии            Да      Нет

  5.  Нарушения сердечной деятельности            Да      Нет

  6.  Потеря сознания по любой причине            Да      Нет

  7.  Расстройства со стороны органов слуха       Да      Нет

  8.  Повышение  или  понижение  артериального    Да      Нет

      давления

  9.  Расстройства   функции       желудка или    Да      Нет

      кишечника

 10.  Расстройства функции мочевыделения          Да      Нет

 11.  Нервные расстройства любого типа            Да      Нет

 12.  Расстройства других органов и систем        Да      Нет

     Я, ________________________________________________, свидетельствую,

           (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)

что все данные и  ответы,  изложенные  в  настоящем  заявлении,  являются

достоверными  и  полными  в  пределах  моей  осведомленности и могут быть

основанием для проведения медицинского  освидетельствования  и  вынесения

медицинского  экспертного заключения врачебно-летной экспертной комиссией

экспериментальной авиации.

                                                 ________________________

                                                      (личная подпись)

"___" ____________20__г.