Приложение N 10. Свидетельство о болезни

Приложение N 10
к Правилам
(образец)

 

Угловой штамп с наименованием

     ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

 

                     Свидетельство о болезни N____*

 

"___" ______________________ 20 __г. врачебно-летной экспертной комиссией

_________________________________________________________ по распоряжению

        (указать полное наименование ВЛЭК ЭА)

_______________________________________________________ освидетельствован

  (указать должностное лицо, дату, номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                              (полностью)

2. Год рождения __________________ 3. Место работы ______________________

4. Когда и какое учебное заведение закончил _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Должность ____________________________________________________________

6. С какого времени на летной работе _______, общее летное время ________

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования  _________________ и

медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________

_________________________________________________________________________

8. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди ______________________

10. Жалобы ______________________________________________________________

11. Анамнез _____________________________________________________________

              (указать когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

     обстоятельствах получена травма, влияние болезни на исполнение

_________________________________________________________________________

       служебных обязанностей, проведенные лечебно-оздоровительные

_________________________________________________________________________

   (реабилитационные) мероприятия и их эффективность, количество дней

_________________________________________________________________________

                   временной нетрудоспособности и др.)

12. Находился на обследовании и лечении _________________________________

                                         (указать медицинские учреждения

_________________________________________________________________________

                        и время пребывания в них)

13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Результаты        специальных       исследований       (лабораторных,

рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Диагноз _____________________________________________________________

16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА):

по статье ____ графе ______ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)

- _______________________________________________________________________

   (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении

_________________________________________________________________________

       авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений

_________________________________________________________________________

                       авиационных организаций ЭА)

и по статье _____ графе _____ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ ЭА-2003)

- _______________________________________________________________________

     (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении

_________________________________________________________________________

  линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров,

_________________________________________________________________________

      бортмехаников, бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников

_________________________________________________________________________

                       авиационных организаций ЭА)

17. Лечебно-оздоровительные   (реабилитационные)   рекомендации  ВЛЭК  ЭА

(ЦВЛЭК ЭА) ______________________________________________________________

 

     Председатель комиссии __________________

                               (подпись)

М.П.                                                  ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

 

     Секретарь комиссии    __________________

                               (подпись)

                                                      ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

 

Заключение ЦВЛЭК ЭА _____________________________________________________

               (об утверждении или неутверждении Свидетельства о болезни)

_________________________________________________________________________

 

     Председатель комиссии __________________

                               (подпись)

М.П.                                                  ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

 

_____________________________

* Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.