Приложение 1. Заявление о назначении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению ежегодного

пособия на ребенка школьного возраста

                                Руководителю управления (отдела)

                                социальной защиты населения администрации

                                _________________________ района (города)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                     (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                 Заявление

         о назначении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

Прошу назначить мне ежегодное пособие на ребенка  школьного  возраста  в

соответствии с  Законом  Красноярского  края  от 09.12.2010 N 11-5393 "О

социальной поддержке  семей,  имеющих  детей,   в   Красноярском   крае".

Ежегодное пособие на ребенка школьного возраста прошу:

1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Мне

известно,   что   в   соответствии  с действующим законодательством суммы

пособий   излишне  выплаченные  получателям вследствие  представления ими

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,  влияющих на

право получения пособий, возмещаются   этими  получателями,  а  в  случае

спора - взыскиваются в судебном порядке.

                 Согласие на обработку персональных данных               

В соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных

для     предоставления    мер   социальной   поддержки,    установленных

законодательством   Российской   Федерации и Красноярского края, включая

сбор, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,   распространение    (в  том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие   действует  в  течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения  срока моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Дата _____________________         ___________________________

                                        (подпись заявителя)

N _____________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
	кол-во документов	дата	подпись

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отрыва)

             Отрывной талон к заявлению N _____ от 201__ года            

N _____________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
	кол-во документов	дата	подпись