Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению

ежемесячной компенсации расходов

                              Руководителю управления (отдела) социальной

                              защиты населения администрации

                              ___________________________ района (города)

                              Заявление 

          о назначении ежемесячной компенсации расходов

     Я __________________________________________________________________

        (ФИО обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)

     Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя: ____

_________________________________________________________________________

     Адрес матери: ______________________________________________________

     Адрес отца: ________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу назначить ежемесячную компенсации# расходов

     Число детей до 18 лет ______________________________________________

     Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Мать _______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

     Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

       /---------------------------------------\ - /---\

     N \---------------------------------------/   \---/, открытый в ____

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в   орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

(с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.

Дата _______________ Подпись заявителя _____________________________

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии   с  Федеральным    законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,   имущественного  положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц   до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не  последует  письменного  заявления  о  е го отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

     ФИО заявителя                Подпись                     Дата

N ___________________________________

    (регистрационный номер заявления)

	Принял
	кол-во документов	дата	подпись

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отрыва)

           Отрывной талон к заявлению N _____ от 201__ года

N ___________________________________

    (регистрационный номер заявления)

	Принял
	кол-во документов	дата	подпись

     Получатели ежемесячной компенсации  расходов  обязаны   своевременно

извещать органы социальной защиты населения о наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение ее выплаты.