Приложение 1. Заявление о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

бесплатных путевок на санаторно-курортное лечение

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                    населения администрации района/города

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                                (ФИО полностью)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства

                                          либо по месту пребывания)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                Заявление

                  о предоставлении бесплатной путевки

                    на санаторно-курортное лечение

     Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество, возраст ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Сопровождающим(ми)   лицом(ми)   ребенка   (детей)    до    7    лет

(ребенка-инвалида) является:

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копию

паспорта   гражданина   Российской   Федерации   родителя      (лица, его

заменяющего);

     копию  свидетельства  о  рождении  или  копию  паспорта   гражданина

Российской Федерации ребенка (детей);

     копию  документа  (правового  акта,   судебного   акта,   договора),

подтверждающего   факт   усыновления    ребенка,       установления опеки

(попечительства) над ребенком, передачи ребенка на воспитание в  приемную

семью (для усыновленных, опекаемых либо приемных детей);

     медицинскую справку государственного или  муниципального  учреждения

здравоохранения  формы  070/у-04  о  необходимости   получения   ребенком

санаторно-курортного лечения.

                Согласие на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты   и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

"____" ______________________ 201__ г.        ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

N _________________________________

  (регистрационный номер заявления)

	Принял документы
	дата	подпись специалиста

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                            (линия отрыва)

     Отрывной талон к заявлению N __ от ____________ 201__ года

N _________________________________

  (регистрационный номер заявления)

	Принял
	кол-во документов	дата	подпись